ENDOKARDITIS

Endokarditis pertama kali ditemukan oleh Rivera tahun 1946. Endokarditis adalah infeksi permukaan endokardial yang biasanya meliputi dinding ventrikel, katup-katup jantung, dinding arteri besar, septum, yang ditandai dengan mudah terjadinya aggregasi dari trombin dan platelet yang disebut vegetasi, ini berisi makroorganisme. 

Vegetasi tersebut dapat terjadi didaerah endokardial yang manapun, juga didaerah arteri besar. Beberapa sebutan untuk endokarditis yaitu:

SBE : Subakute Bakterial Endokarditis

ABE : Akut Bakterial Endokarditis

NVE : Native Valve Endokarditis

PVE : Prosthetic Valve Endokarditis

NBTE : Non Bacterial Thrombotik Endokarditis

Istilah yang paling sering dipakai adalah SBE dan ABE

Prevalensi paling sering terjadi pada kelainan katup oleh karena rhematik, dan ini sering terjadi pada negara sedang berkembang. Juga pada anak-anak yang dilakukan operasi jantung untuk mengkoreksi kelainan jantung kongenital. Pada pasen endokarditis tanpa penyakit jantung sebelumnya kejadian ini sering pada ABE terutama anak-anak di bawah 2 tahun, dan pecandu narkotik. 

Resiko yang lain untuk terjadinya endokarditis, terutama pada pasen dengan kelainan kongenital pada jantungnya. Pada negara berkembang insiden endokarditis 1,6 – 4,3 diantara 100.000 penduduk.

Angka kematian 20%-40%, meskipun diberikan antibiotik yang cukup. Komplikasi neurologis endokarditis berkisar 20%-40%, hal ini akan mempertinggi angka kematian (41%-86%). Maka perlu diketahui gejala klinik secara dini dari endokarditis,maupun komplikasi neurologisnya dengan harapan angka kematiannya dapat ditekan.

ETIOLOGI ENDOKARDITIS

Streptococcus dan staphyloccus merupakan penyebab lebih dari 80% kasus. Pada pasen pecandu obat-obatan yang menyuntik melalui intravena dan pasen dengan katup buatan/katup yang telah cacat, insidennya lebih tinggi. Streptococcus viridan’s alpha hemolytic merupakan organisme yang paling sering dan disusul dengan staphylococcus coagulase positiv. Golongan jamur yang tersering ialah candida dan aspergillus. Streptococcus viridan merupakan normal flora pada oropharynx dan ini peka terhadap penicilin.

Enterococcus dan group A beta streptococcus hemolitikus, staphilococcus sering menyerang katup jantung yang normal dan menyebabkan kerusakan yang cepat. Pada staphylococcus sring diikuti dengan infeksi pada organ yang lain. Masuknya kuman tersebut dapat melalui oropharynx, kulit, saluran kencing, penyalahgunaan obat melalui parental nasokomial.

PREDISPOSISI

Terdapat 2 macam faktor predisposisi terjadinya endokarditis:

1. Faktor Jantung 

Pada waktu yang lalu penyakit demam rhematik jantung merupakan factor predisposisi utama terjadinya endokarditis. Kelainan kongenital merupakan 6 - 20% predisposisi terjadinya endokarditis. Dari kelainan kongenital yang sering menyebabkan endokarditis antara lain:

Ventrikular septal defek, kelainan katup aorta, mitral insuffisiensi, patent ductus arteriosus, tetralogy fallot, Koartatio aorta, Marfan’s syndrom, pulmonary stenosis. Mitral valve prolaps (MVP) merupakan 10-30% factor predis posisi endokarditis. Predisposisi yang lain untuk terjadinya endokarditis yaitu: pada kelainan katup aorta ini sering pada usia tua (20%). Pada protese katup, endokarditis biasanya terjadi 2 bulan setelah operasi dan bakteri penyebab terbanyak staphylococcus. Tindakan-tindakan pada jantung, misalnya kateterisasi dan pemasangan pacemaker dapat pula memudahkan terjadinya endokarditis

2. Faktor diluar jantung

Penyalah gunaan obat intra vena, tindakan-tindakan kebidanan, kateterisasi urin, pencabutan gigi, kronik hemodialis, tindakan-tindakan diagnotik, infeksi nosokomial ini merupakan keadaan yang memudahkan terjadinya endokarditis.

PATHOGENESE DAN PATOLOGY 

Terjadinya endokarditis karena menempelnya mikro organisme dari sirkulasi darah pada permukaan endokardial, kemudian mengadakan multiplikasi, terutama pada katup-katup yang telah cacad. Penempelan bakteri-bakteri tersebut akan membentuk koloni, dimana nutrisinya diambil dari darah. Adanya koloni bakteri tersebut memudahkan terjadinya thrombosis, kejadian tersebut dipermudah oleh thromboplastin, yang ditimbulkan oleh lekosit yang bereaksi dengan fibrin. Jaringan fibrin yang baru akan menyelimuti koloni-koloni bakteri dan menyebabkan vegetasi bertambah. Daerah endokardium yang sering terkena yaitu katup mitral, aorta. Vregetasi juga terjadi pada tempat-tempat yang mengalami jet lessions, sehingga endothelnya menajdi kasar dan terjadi fibrosis, selain itu terjadi juga turbulensi yang akan mengenai endothelium. Bentuk vegetasi dapat kecil sampai besar, berwarna putih sampai coklat, koloni dari mikroorganisme tercampur dengan platelet fibrin dimana disekelilingnya akan terjadi reaksi radang. Bila keadaan berlanjut akan terjadi absces yang akan mengenai otot jantung yang berdekatan, dan secara hematogen akan menyebar ke seluruh otot jantung. Bila absces mengenai sistim konduksi akan menyebabkan arithmia dengan segala manifestasi kliniknya. Jaringan yang rusak tersebut akan membentuk luka dan histiocyt akan terkumpul pada dasar vegetasi. Sementara itu endothelium mulai menutupi permukaan dari sisi peripher, proses ini akan berhasil bila mendapat terapi secara baik. Makrophage akan memakan bakteri, kemudian fibroblast akan terbentuk diikuti pembentukan jaringan ikat kolagen. 

Pada jaringan baru akan terbentuk jaringan parut atau kadang-kadang terjadi rupture dari chordae tendinen, oto papillaris, septum ventrikel. Sehingga pada katup menimbulkan bentuk katup yang abnormal, dan berpengaruh terahdap fungsinya. Permukaan maupun bentuk katup yang abnormal/cacad ini akan memudahkan terjadinya infeksi ulang. Vegetasi tersebut dapat terlepas dan menimbulkan emboli iberbagai organ. 

Pasien dengan endokarditis biasanya mempunyai titer antibodi terhadap mikroorganisme penyebab, hal tersebut akan membentuk immune complexes, yang menyebabkan gromerulonephritis, arthritis, dan berbagai macam manifestasi kelainan mucocutaneus, juga vasculitis

MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinik akan tampak pada 2 minggu setelah terjadi factor presipitasi. Onset biasanya gradual dengan gejala panas yang tak terlalu tinggi ini terjadi bila patogenitas kuman rendah. Bila kuman mempunyai patogenitas tinggi onsetnya akut dengan panas yang tinggi. Secara umum manifestasi klinik dari infeksi endokarditis terbagi menjadi 4:

1. Kegagalan jantung kongestif, ini merupakan 50-70% dari kasus yang disebabkan kerusakan katup jantung. Infeksi dapat menyebar ke bagian jantung yang lain dan menimbulkan miokarditis, miokardial absces, kelainan irama, perikarditis purulenta. Pada pemeriksaan didapatkan nadi yang cepat karena panas atau penurunannya fungsi jantung. Irregularitas pada irama menunjukkan terjadinya absces dekat dengan sistim konduksi. Adanya trias, yang terdiri panas, anemia, bising pada jantung menunjukkan kecurigaan adanya endokarditis. Bising tersebut karena adanya regurgitas dari katup mitral atau aorta, yang tersering adanya mitral insuffisiensi ataupun aorta insuffisiensi.

2. Phenomena emboli merupakan 30-40% kasus, ini merupakan akibat dari terlepasnya vegetasi dari jantung, tergantung ukuran dan jumlah embolusnya dapat mengenai pembuluh, darah besar atau menyebabkan mikro emboli yang diffuse kesusunan syaraf pusat atau organ lain. Emboli kesusunan syaraf 50%, ke organ abdominal 40%, ke organ yang lain 10% antara lain menyebabkan Janeway lession.

3. Bakteriemia, menyebabkan gejala-gejala umum seperti panas berkeringat, kehilangan nafsu makan, anemia, splenomegali, metastase infeksi ketempat yang jauh. Gejala lain yang mencurigakan ialah: kelemahan umum, nyeri kepala, punggung, artralgia

4. Reaksi immunologi menyebabkan terjadinya hypergamaglobulin, pembentukan immune complex, rhematoid faktor (+), semakin lama infeksi endokarditisnya, semakin tinggi kadar immune complexnya, ini menyebabkan terjadinya petechiae. Pada pemeriksaan fisik pasen endokarditis akan didapatkan gejalagejala infeksi berupa panas, berkeringat, menggigil, pasen tampak lemah, penurunan berat badan. Anemia sedang sampai berat sehingga pasen tampak pucat. Vaskular phenomena akan tampak menyolok, dengan didapatkan pethechide pada pembuluh adrah kulit dan pembrana mukosa, ataupun karena fragilitas kapiler, ini dapat pula ditimbulkan dengan teyrniquet test. Bila kumannya pathogen maka dapat pula terjadi DIC. Splinter haermorhage, tampak sebagai garis-garis tipis kemeraham di bawah kuku tetapi tidak mencapai ujung kuku, hal ini karena mikro emboli pada pembuluh darah kapiler dibawah kuku. Osler’s node merupakan nodul lunak kemerahan yang nyeri biasanya dijumpai jari-jari tangan, ini karena proses inflamasi disekitar daerah distal arterial yang mengalami emboli, sehingga pada phase akut dapat dijumpai kuman penyebab didaerah ini. Juga diduga karena immuologi, terutama pada kasus sub akut.

5. Janeway lesions, merupakan bintik-bintik merah yang tak nyeri, pada penekanan tampak pucat dengan ukuran < 5 mm. Biasanya terletak ditelapak tangan atau kaki. Clubbing finger, ini terjadi 10% dari kasus emboli. Penurunan / menghilangnya pulsus arteri di extremitas, ini menunjukkan adanya penyumbatan dari arteri besar oleh fragment vegetasi. Gejala lain yang dapat timbul yaitu infark lien, ginjal, usus, yang ditandai adanya rasa nyeri, seperti akut abdominal, peritonitis. Myokard infark dapat terjadi karena tersumbatnya arteri koronaria yang dapat menyebabkan payah jantung dan kematian. Komplikasi neurologi akan memperberat lagi keadaan pasen endokarditis. Manifestasi klinik lain yang mungkin terjadi: arthritis, glomerulonephritis, tenosynevitis, clubbing finger, gejala-gejala uremia, proteinuria, hematuria.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 

1. Kelainan EKG

Kelainan EKG yang dijumpai adanya infark miokard karena emboli dari arteri koronaris karena vegetasi. Kelainan konduksi berupa arteri ventricular aritmia dapat juga terjadi karena perluasan infark miokardium, abaces didekat sistim konduksi, sehingga terjadi blok sistim hantaran.

Pada foto dada : terlihat di atasi dari satu atau lebih dari bilik jantung, yang akan berkembang menjadi kegagalan ventrikel kiri dengan terlihatnya adema paru, pleural effusi.

2. Echokardiography

Tampak adanya vegetasi pada katup-katup jantung disertai dilatasi atau hipertropi dari bilik jantung.

3. Laboratorium

Anemia normokrom normositer. Terdapat toxic granule, kadang didapatkan staphylococcus dalamnya. LED akan meningkat, lekosi tosis, kultur darah (+). Pada 50% kasus, paling sedikit selama 6 minggu menunjukkan rhematik faktor yang (+). Antibodi terhadap teichoic acid (+), ini merupakan antigen terhadap dinding ataphylococus aureus. Pada pemeriksaan urin didapatkan: proteinuria atau mikroskopic hematuria pada 20-30% kasus.

KOMPLIKASI ENDOKARDITIS

Diantara berbagai manifestasi klinik dari endokarditis komplikasi neurologi merupakan hal yang penting karena sering terjadi, merupakan komplikasi neurologic dapat terjadi melalui 3 cara:

1. Penyumbatan dari pembuluh darah oleh emboli yang berasal dari vegetasi endokardial.

2. Infeksi meningen, jaringan otak, dinding pembuluh darah karena septic emboli atau bekteriemia

3. Reaksi immunologis

Melalui mekanisme tersebut dapat menyebabkan:

1. Infark atau infark berdarah

2. Perdarahan intra serebral, SAB, perdarahan subdural

3. Proses desak ruang, seperti absces atau mycotic aneurysma

4. Perubahan fungsi otak karena berbagai faktor.

Bila terjadi emboli akan mengakibatkan:

a. Gejala neurologik fokal bila mengenal hanya satu pembuluh darah

b. Lebih dari satu pembuluh darah tergantung dari iskemianya apakah dapat membaik sebelum terjadi kerusakan yang permanen maka gejalanya mirip TIA, atau bila berlanjut menyebabkan kerusakan jaringan otak dan terjadi proses supurasi.

Hal tersebut mengakibatkan:

- Septik atau septik meningitis

- Absces, mikro absces otak

- Meningoencephalitis

Bila dinding arteri atau vasa vaserum terkena maka akan terjadi aneurysma, yang akan mengakibatkan pecahnya pembuluh darah yang bersangkutan. Berbagai factor yang dapat menimbulkan kelainan neurologis yaitu: hipoksia, gangguan metabolism, pengaruh obat-obatan, pengaruh toksis dari infeksi systemik, reaksi immunitas terhadap pembuluh darah, proliferatif endarteritis

GEJALA KLINIK DARI KELAINAN NEUROLOGIK

Gejala klinik emboli serebri yang sering dijumpai yaitu menimbulkan stroke, ini terjadi pada 60% kasus. Kemungkinan stroke yang terjadi dalam bentuk:

• Infark 40%
• Perdarahan intra serebral 10%
• Perdarahan subarachnoid 10%
• Mykotik aneurisma 5%

Bentuk manifestasi komplikasi neurologik yang lain:

• Akut brain syndroma (toxic encephalophaty) 20%
• Meningitis 5%
• Absces, kejang 5%

Pada septik encephalopathy atau acute brain syndrom, pada keadaan ini kaku saat duduk mungkin dapat dijumpai. Keadaan ini mungkin disebabkan berbagai faktor, neurologi dan non neurologi, antara lan, mikro emboli, hipoksia, kelainan metabolisme, toxin dari bakteri, pengaruh obat. 

Pasien tampak sulit konsentrasi, vertigo, irritabilitas, drowsiness, dan timbul kejang, nyeri kepala, perubahan kepribadian sampai timbul gejala psikiatri yang jelas. Gejala lain yang menyertai adalah dyskinesia, tremor parkinsonism, ataxia, myoklonus, konvulsi, khorea. Manifestasi klinik lainnya yang menonjol adalah koma, 20% kasus terjadi pada awal perjalanan penyakit, yang disertai dengan gejala defisit neurologi fokal, meningitis. 

Terkenanya medula spinalis, terutama karena iskemia atau kompresiextrameduler oleh metastase absces, sehingga timbul nyeri yang melingkar/mengikat, paraplegia. Manifestasi komplikasi neurologik ke syaraf tepi relatif jarang, meskipun pernah dijumpai adanya 5 pasen mengalami mononeuropathy diantara 84 pasen endokarditis, syaraf tepi dapat terkena sebagai akibat emboli dan reaksi immunologi. Pada mata tampak petechiae dikunjunctiva palbera superior maupun inferior hal ini tak spesifik, tetapi bila diikuti panas, bising jantung, maka besar kemungkinan merupakan gejala endokarditis. Selain itu juga dijumpai perdarahan retina pada 10 - 25% kasus disebut roth spots, ini karena infark kecil-kecil pada pembuluh darah retina. Penurunan ketajaman penglihatan pada endokarditis dapat terjadi karena emboli pada arteri retina, sehingga terjadi optik neuritis. Bahkan dapat terjadi opthalmitis karena penyebaran hematogen oleh kuman yang virulen, ini biasanya terjadi karena staphylococcus aureus, pseudomonas atau fungsi. Komplikasi neurologi akan memperdarah keadaan jantungnya, hal ini akan tampak pada pemeriksaan EKG. 

Selain menimbulkan komplikasi pada jantung juga menimbulkan komplikasi pada paru-paru sehingga dapat terjadi edem paru dengan segala akibatnya. Keadaan ini biasanya diikuti sepsis sehingga menimbulkan septik encephalopathy yang ditandai tachypnea, tachycardi, hyperhermia atau hypothermia. Kelainan ini disebabkan perubahan distribusi dari aliran darah terutama makrosirkulasi, kerusakan endothel, dan kerusakan jaringan parenchym. 

Pemeriksaan cairan serebro spinal: hasilnya tergantung pada komplikasi yang menimbulkan kelainan pada serebrl. Bila didapatkan sel yang meninggi biasanya didapatkan predominan PMN, penurunan glukosa, peningkatan protein pada 50% kasus. Pada beberapa kasus cairan serebro spinalisnya masih normal, atau sedikit terjadi penggian sel limphosit atau PMN.

CT Scan

CT Scan bermanfaat untuk diagnose, infark atau infark berdarah juga dapat dideteksi

pembentukan abscess

Angiografi

Indikasi pemeriksaan angiografi ialah bila terdapat nyeri kepala yang sangat menetap. Angiografi sebaiknya dilakukan 5-7 hari setelah onset emboli untuk mendeteksi adanya intra kranial mycotic aneurisma.

TERAPI

Pengobatan terhadap penyebab infeksi endokarditis akan mengurangi resiko emboli serebral. Resiko emboli ulang jarang terjadi setelah pemberian terapi yang memadai. Terapi yang diberikan yaitu: penicillin G 4x3 juta unit/hari selama 4 minggu, kemudian diteruskan gentamicin 3x1 mg/koagulan/hari selama 2 minggu. Tindakan pembedahan perlu dipertimbangkan apabila dengan pemberian antibiotic mengalami kegagalan.

Pada keadaan-keadaan seperti:

- Emboli yang berulang

- Terjadinya absces sehingga terjadi kelainan sistim konduksi

- Pada pemeriksaan echokardiography terdapat lebih dari satu major emboli

dengan ukuran lebih 10 mm

- Terjadi kegagalan jantung

- Jamur sebagai penyebab endokarditisnya

- Pada katup tiruan dimana terjadi infeksi bakteri pyogenik.

Maka pada keadaan-keadaan tersebut perlu dipertimbangkan tindakan-tindakan pembedahan. Penatalaksaan terhadap komplikasi neurologi tergantung dari komplikasi apa yang terjadi.

Bila pada pemeriksaan CT scan angiography didapatkan mycoctic aneurysma, hematoma, absces dengan diametr > 2 cm dipertimbangkan tindakan pembedahan. Pemakaian antikoagulan mempunyai resiko perdarahan akibat mykotik aneurisma, dan pemakaian antibiotik dipilih yang dapat menembus blood brain barier.

PROGNOSIS

Endokarditis mempunyai prognosis yang buruk bila:

- Bakteri penyebab non streptococcus

- Berkembang menjadi payah jantung

- Berkenanya katup aorta

- Infeksi pada katup tiruan

- Usia tua

- Terjadinya absces pada miokard

Dengan angka kematian berkisar 20 – 40%. Komplikasi endokarditis bakterialis ke sistim saraf akan lebih memperburuk prognosenya, dengan angka kematiannya (41% - 86%). Perdarahan otak, infark otak sering sebagai penyebab kematian

Telah dibahas gejala-gejala neurologis pada endokarditis bakterialis,mengenal etiologi, gejala-gejala endokarditisnya sendiri, maupun patologi dan patogenesenya, komplikasi ke saraf dengan gejala kliniknya, terapi dan prognosanya. Sehingga deteksi dini dengan mengenai gejala-gejala endokarditis bakterialis akan menghindari terjadinya komplikasi, juga dengan mengenal lebih dini gejala klinik dari komplikasi neurologi akan mempercepat terapi sehingga akan menurunkan angka mortalitasnya.

PUSTAKA

Harrison’s, 1991, Principles of International Medicine, 12 ed, 508-513.

Joseph SA, 1980, Manual of Cardiovascular diagnosis and therapy, 1st ed, Little Brown, Boston, 277-283.

Scheld WH, 1991, Infections of the central nervous system, Raven Press, New York, 515-551. 

Silbernagl, Stefan, 2002, Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi, EGC, Jakarta, 195.

Toole JF, 1984, Cerebro vascular disorders, Raven Press, New York, 172-173.

Pengelolaan limbah Industri Farmasi

Pengelolaan lingkungan adalah upaya terpadu dalam pemnfaatan, penataan, pengawasan, pengendalian, pemulihan dan pembangunan lingkungan. Kegiatan-kegiatan industri sebagaimana industri farmasi memiliki potensi pemcemaran lingkungan baik di udara, air maupun tanah akibat pembuangan limbah cair, padat dan gas yang berupa asap, partikel debu dan gangguan suara atau kebisingan. Dengan timbulnya pencemaran tersebut makan kualitas lingkungan akan turun sedemikian rupa sehingga tidak dapat berfungsi lagi sesuai dengan peruntukannya. Akibat dari penurunan kualitas lingkungan tersebut, dapat memprngaruhi kehidupan manusia atau makhluk hidup lainnya. Oleh karena itu, pengendalian pencemaran sebagai salah satu upaya pengendalian lingkungan menjadi sangat penting dan harus dilaksanakan terutama mnyongsong era globalisasi dan perdagangan bebas yang sudah didepan mata saat ini.

a. Pengelolaan limbah udara

Pencemaran udara adalah masuknya gas dan senyawa asing ke dalam udara sehingga menyebabkan kualitas udara menurun atau membahayakan kehidupan makhluk hidup atau tidak sesuai lagi dengan peruntukannya. Penyebab terjadinya pencemaran udara dapat dibedakan menjadi 2 yaitu (1)aktifitas alamiah, misalnya letusan gunung merapi, keadaan klimatologis dan gas-gas yang timbul akibat kegiatan alamiah.; (2)aktifitas manusia, seperti pencemaran akibat kegiatan industri, rumah tangga, sumber tenaga atau perang. Limbah udara di industri farmasi dihasilkan antara lain oleh : 

1. Debu selama proses produksi

2. Uap lemari asam di laboratorium

3. Uap solvent proses film coating

4. Asap steam boiler, generator listrik dan incenerator.

Adapun upaya pengelolaan limbah udara antara lain :

1. Lemari asam dilengkapi dengan exhaust fan dan cerobong ± 6 meter dilengkapi dengan absorben.

2. Solvent diruang coating digunakan dust collector (wet system)

3. Debu disekitar mesin produksi dipasang penyedot debu dan dust collector unit.

4. Asap dari genset dan insenerator dibuat cerobong asap ± 6 meter.

Pemantauan kualitas udara di dalam dan di luar lingkungan pabrik, meliputi kadar H2S, NH3, SO2, CO, NO2, O3, Total Solid Partikel atau TSP/debu dan Pb (timbal).

b. Pengelolaan limbah padat

Limbah padat yang dihasilkan oleh industri farmasi antara lain berasal dari:

1. Debu atau serbuk obat dari sistem pengendalian debu atau (dust collector),

2. Obat rusak / kadaluarsa / obat sub standar (reject),

3. Kertas, karton, plastic bekas, botol dan aluminium foil dan sampah rumah tangga, 

4. Lumpur dari proses Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)

Upaya pengelolaan untuk limbah padat antara lain:

1. Sampah domestik dibuatkan tempat sampah, kemudian dibuang ke Tempat Pembuangan Akhir (TPA),

2. Sisa-sisa kertas, karton, plastik dan aluminium foil (setelah dihancurkan), dikumpulkan kemudian dijual ke pengumpul sampah (perusahaan daur ulang sampah),

3. Debu/sisa-sisa serbuk, obat rusak/kadaluarsa serta lumpur dari ipal dibakar di incenerator,

Pemantauan kualitas lingkungan (kebersihan) didalam area industri, tidak ada limbah B3 yang tercecer di area pabrik, derajat kebauan (kadar H2S, amoniak dan CO) disekitar area pabrik.

c. Pengelolaan limbah suara dan atau getaran

Limbah suara dan getaran dihasilkan oleh suara dan getaran dari mesin-mesin pabrik, genset, dan steam boiler.

Upaya pengelolaan lingkungan :

1. Untuk menanggulangi kebisingan yang ditimbulkan oleh genset, dibuat ruangan berdinding 2 (double cover) dan dilakukan perawatan mesin secara berkala,

2. Untuk menanggulangi getaran yang ditimbulkan oleh mesin genset dan mesin-mesin lain, mesin-mesin ditempatkan pada lantai yang telah dicor beton dan diberi penguat (pengunci antara mesin dan lantai).

Pemantauan angka kebisingan dan getaran didalam dan diluar area pabrik yaitu kebisingan maksimum 65 dB dan getaran maksimum 7,5 Hz.

d. Pengelolaan limbah cair

Limbah cair di industri farmasi antara lain berasal dari bekas cucian peralatan produksi, laboratorium, laundry dan rumah tangga, juga kamar mandi dan WC serta bekas reagensia di laboratorium.

Upaya pengelolaan lingkungan :

1. Pembuatan saluran drainase sesuai dengan sumber limbah :

a) Saluran air hujan langsung dialirkan ke selokan umum dan dibuat sumur resapan 

b) Saluran dari kamar mandi/WC dialirkan ke septic tank,

c) Saluran dari tempat pencucian produksi dan laboratorium dialirkan ke IPAL 

2. Membuat instalasi pengolahan air limbah (IPAL)

3. Khusus untuk limbah cair yang berasal dari golongan beta lactam, NaOH untuk memecah cincin beta lactam.

Obat Gagal Jantung : Nitrat dan Hidralazin

Senyawa nitrat (misalnya isosorbit dinitrat) dan hidralazin dikombinasikan dalam terapi gagal ginjal karena aksi hemodinamik komplementari yang dimilikinya. Sifat venodilator yang dimiliki senyawa nitrat menyebabkan terjadinya reduksi pada tahap preload. Sementara hidralazin merupakan senyawa vasodilator yang bekerja pada otot halus arteri untuk mereduksi SVR dan meningkatkan SV dan CO. terlebih lagi, nitrat juga memiliki kemampuan menginhibisi proses remodeling ventrikel dan hidralazin mencegah toleransi tubuh terhadap nitrat serta berperan dalam percegahan pertambahan keparahan gagal jantung (Dipiro et al, 2008). 

Pada sebuah penelitian, sebuah senyawa inhibitor ACE yakni enalapril mampu menyebabkan penurunan angka kematian ketika pemakaiannya dikombinasikan dengan hidralazin 75 mg empat kali sehari dan ISDN 40 mg empat kali sehari. Namun, efek samping yang dimiliki menjadikan kedua senyawa tersebut tidak dapat dipergunakan pada seluruh kasus. Selain itu waktu penggunaan yang lama dapat menyebabkan penurunan kepatuhan pasien terhadap terapi (Dipiro et al, 2008). 

Pedoman yang berlalu tidak direkomendasikan hidralazin dan ISDN sebagai pengganti inhibitor ACE kecuali pada pasien dengan intoleransi terhadap inhibitor ACE atau ARB ( misalnya karena insufiensi renal, hiperkalemia atau hipotensi). Namun, karena kepatuhan pasien terhadap terapi seringkali rendah dank arena efek sampingnya yang tinggi, senyawa ARB lebih disarankan pada kasus intoleransi inhibitor ACE (Dipiro et al, 2008).

Gagal Jantung

Patifisiologi gagal jantung

Penanganan gagal jantung

OBAT GAGAL JANTUNG : ANTAGONIS ALDOSTERON

Aldosteron merupakan senyawa neurohormon yang berperan penting dalam remodeling ventrikuler, menstimulasi reabsorpsi Na dan K, terutama dengan menyebabkan kenaikan deposisi kolagen dan fibrosis jantung. Proses tersebut dihambat secara kompetitif (saingan) oleh antagonis aldosteron. Di ginjal, antagonis aldosteron bekerja dengan menghambat reabsorbsi natrium dan ekskresi kalium. Dalam hati, antagonis aldosteron bekerja dengan menghambat depisisi matriks dan kolagen jantung ekstraseluler sehingga menurunkan fibrosis jantung dan remodeling ventrikuler (Dipiro et al, 2008).

Spironolakton dan eplerenon merupakan aldosteron inhibitor yang bekerja dengan menghambat reseptor mineralkortikoid yang merupakan target aksi aldosteron. Di ginjal, penghambatan aldosteron menyebabkan penghambatan reabsorpsi natrium dan ekskresi kalium. Di jantung, antagonis aldosteron menghambat matrik ekstraselular jantung dan perubahan kolagen yang menyebakan penghambatan kejadian fibrosis jantung (remodeling jantung). Secara khusus, spironolakton dikaitkan dengan penurunan 30% ditotal kematian, penurunan 36% dalam kematian akibat jantung progresif dan penurunan 29% dalam kematian mendadak (Dipiro et al, 2008). 

Spironolakton secara kompentitif memblok ikatan aldosteron pada reseptor sitoplasma sehingga meningkatkan ekskresi natrium (Cl dan H2O) dan menurunkan sekresi kalium. Hanya 2% dari reabsorpsi natrium total yang berada di bawah kendali aldosteron, sehingga antagonis aldosteron memiliki efek yang lemah terhadap hambatan reabsorpsi natrium (Neal, 2005).

Dosis rendah spironolakton dalam dapat ditoleransi. Efek samping yang paling umum adalah ginekomastia, yang terjadi pada 10 % laki-laki. Kemungkinan risiko hiperkalemia serius dan memburuknya fungsi ginjal dapat terjadi pada pengguna antagonis aldosteron, ditunjukkan 25- 40% pasien kemungkinan mengalami hiperkalemia (> 5 mEq / L) dan bahwa 10- 12% terjadi hiperkalemia serius (> 6 mEq / L). Sehingga dalam penggunakan antagonis aldosteron harus dilakukan pemantauan yang teliti terhadap fungsi ginjal dan konsentrasi kalium (Dipiro et al, 2008).

Manfaat dari antagonis aldosteron pada gagal jantung muncul pada sebagian besar pasien karena inhibisi neurohormonal. Secara spesifik, manfaat yang diyakini yaitu karena kemampuan dari menghambat fibrosis jantung yang dapat berakibat terjadinya remodeling ventrikel. Dengan demikian, seperti ACE Inhibitor dan Beta blocker, data pada antagonis aldosteron juga mendukung model neurohormonal gagal jantung. Dosis rendah antagonis aldosteron mungkin dapat diberikan pada pasien dengan gagal jantung yang menengah maupun gagal jantung yang sifatnya berat dan pada pasien pada pasien gagal jantung usia lanjut yang telah infark miokard (Dipiro et al, 2008).

Tentang gagal jantung

OBAT GAGAL JANTUNG : DIGOKSIN

Digitalis glikosida telah dipenggunaan secara klinis selama lebih dari 200 tahun, tidak sampai tahun 1920 ditemukan kenyataan bahwa digitalis memiliki efek inotropik positif pada jantung. Selain itu, tidak sampai akhir 1980an pada uji klinis diketahui secara kritis peran digoxin dalam terapi gagal jantung kronis. Khasiat digoksin pada pasien dengan gagal jantung dan takikardi supraventrikularis seperti atrial fibrilasi dapat diterima secara luas. Peran digoksin pada pasien gagal jantung dengan irama sinus normal telah jauh lebih kontroversial. Digoksin meningkatkan Fraksi Ejeksi, kualitas hidup, beraktivitas dan menurunkan gejala gagal jantung. Pada pasien yang menerima digoksin, masalah yang tidak terselesaikan adalah tidak diketahui efek digoksin pada kematian. Ini merupakan perhatian khusus karena angka kematian meningkat dilihat dengan lain obat yang berefek inotropik positif (Dipiro et al, 2008).

Digoksin bekerja dengan menghambat Na+/K+-ATPase membran, yang berperan dalam pertukaran Na+/K+ melalui membrane sel otot. Hal tersebut menyebabkan peningkatan Na+ intrasel dan menghasilkan peningkatan sekunder Ca2+ intrasel yang meningkatkan kontraksi otot jantung. Peningkatan Ca2+ juga terjadi karena penghambatan pompa Ca2+ yang terjadi selama diastol (Neal, 2005).

Konsentrasi digoksin serum rata-rata dicapai adalah 0,8 ng / mL setelah 12 bulan terapi. Pada penelitian menunjukkan tidak ada penurunan yang signifikan mortalitas dalam penggunaan digoksin . Walaupun demikian, terdapat peningkatan mortalitas akibat kardiovaskuler pada patien yang menerima digoxin. Digoksin direkomendasikan untuk digunakan pada pasien gagal jantung stage C bersama dengan ACE Inhibitor, Beta bloker, dan diuretik, untuk memperbaiki gejala dan status klinis. Sebagian besar manfaat dari digoksin tercapai pada konsentrasi plasma rendah dan penambahan sedikit efek pada dosis yang lebih tinggi. Dengan demikian, untuk sebagian besar pasien, target konsentrasi plasma digoksin harus 0,5 sampai 1 ng / mL. Diharapkan untuk mengurangi efek toksisitas digoksin (Dipiro et al, 2008). 

Pada pasien dengan ginjal normal, rentang konsentrasi plasma dapat dicapai dengan dosis 0,125 mg perhari. Pasien dengan penurunan fungsi ginjal, orang tua, atau mereka yang menerima obat lain yang mengalami interaksi obat dengan digoksin (misalnya, amiodaron) harus menerima 0,125 mg setiap 2 hari sekali. Pada pasien dengan atrial fibrilasi dan respon ventrikel yang cepat, meningkatkan dosis digoxin tidak lagi direkomendasikan (Dipiro et al, 2008).

Digoksin mempengaruhi semua jaringan yang dapar dieksitasi, kardioseletivitasnya berasal dari ketergantungan yang besar dengan fungsi miokard terhadap kecepatan pengeluaran natrium. Efek yang terjadi berupa gangguan lambung-usus : anoriksia, mual, muntah, diare dan nyeri perut. Efek lainnya berupa efek sentral, seperti pusing, gangguan penglihatan, letih, lemah otot, gelisah, kekacauan, mengantuk, bingung, dan konvulsi. Pada overdose terjadi efek jantung, antara lain aritmia, gangguan ritme, khususnya extrasistol dan fibrilasi bilik berbahaya yang dapat mengakibatkan shock fatal (Dipiro et al, 2008). 

Toksisitas digoksin cukup sering terjadi karena aritmia dapat terjadi pada konsentrasi yang hanya dua atau tiga kali lipat dari konsentrasi terapi yang optimal. Berdasarkan keparahannya terapi toksisitas dapat berupa penghentian obat, suplementasi kalium, obat anti aritmia (fenitoin atau lidokain), atau pada intoksikasi sangat berat, fragmen anti bodi spesifik digoksin (Dipiro et al, 2008).

OBAT GAGAL JANTUNG : DIURETIK

Mekanisme kompensasi pada gagal jantung merangsang penahanan natrium dan retensi air, yang sering menimbulkan tanda-tanda dan gejala penunpukan cairan di sistemik dan paru-paru. Sehingga terapi diuretik direkomendasikan untuk semua pasien dengan bukti klinis retensi cairan. Di antara obat yang digunakan untuk manajemen gagal jantung, diuretik yang paling cepat dalam mengatasi masalah tersebut. Sebagian besar pasien dengan gagal jantung akan memerlukan diuretik untuk mengontrol status cairan mereka, dan karena itu diuretik salah satu terapi utama gagal jantung. Namun, karena diuretik tidak mengubah perkembangan penyakit maka penggunaannya tidak diharuskan. Pasien yang tidak mengalami retensi cairan tidak membutuhkan terapi diuretik (Dipiro et al, 2008).

Tujuan utama dari terapi diuretik adalah untuk mengurangi gejala retensi cairan dan penumpukan cairan pada paru, meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi rawat inap dari gagal jantung. Diuretik mengurangi edema dan kongesti paru melalui pengurangan preload. Terapi diuretik harus digunakan secara bijak karena overdiuresis dapat mengakibatkan penurunan output jantung dan gejala dehidrasi. Setelah terapi diuretik dimulai, penyesuaian dosis didasarkan pada perbaikan gejala dan berat badan setiap hari. Perubahan berat tubuh merupakan penanda sensitif retensi cairan direkomendasikan bahwa pasien memonitor status mereka dengan melihat bobot tubuh (Dipiro et al, 2008).

Diuretik tiazid seperti hidroklorotiazid memblok reabsorpsi natrium dan klorida dalam tubulus distal (sekitar 5% sampai 8% dari natrium disaring di tubulus distal). Diuretik tiazid relatif diuretik lemah dan jarang digunakan sendirian pada pasien gagal jantung, sehingga dapat digunakan dalam kombinasi dengan diuretik loop (Dipiro et al, 2008). Diuretik tiazid bekerja dengan menghambat reabsorpsi NaCl pada tubulus distal dengan terikat pada sinporter yang berperan untuk kotranspor NaCl elektronetral. Sehingga terjadi peningkatan ekskresi natrium, klorida , dan air (Neal, 2005).

Loop diuretik (misalnya furosemid) bekerja pada daerah Ansa Henle di mana 20% sampai 25% natrium diserap kembali di Ansa Henle. Diuretik loop menghambat reabsorpsi NaCl dalam Ansa Henle dengan menghambat kotranspor Na/K/2Cl (Neal, 2005). Diuretik loop sangat terikat dengan protein plasma, maka tidak disaring di glomerulus. Loop diuretik mencapai lumen tubular oleh transportasi aktif melalui jalur transportasi asam organik. Pesaing untuk jalur ini probenesid atau produk-produk organik. Loop diuretik juga mempengaruhi prostaglandin menyebabkan peningkatan aliran darah ginjal. Pemberian bersamaan dengan NSAIDs dapat mengurangi kemanjuran diuretik (Dipiro et al, 2008). Pemberian diuretik loop secara oral diindikasikan untuk mengurangi edema perifer dan edema paru pada gagal jantung sedang sampai berat (kronis). Pemberian intravena dapat dilakukan pada pasien dengan edema paru akibat gagal jantung akut. Pada dosis tinggi, loop diuretik dapat menginduksi perubahan komposisi elektrolit dalam endolimfe dan menyebabkan ketulian yang sifatnya tidak dapat pulih kembali (Neal, 2005).